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疑难病例48
发布时间:2015-04-13   阅读次数:1870次  

疑难典型病例48--腰背部疼痛一年余、检查发现左肺占位、左肾占位、肝脏占位伴多发骨质破坏原发灶不明

安徽医科大学第二附属医院肿瘤中心 程怀东 夏曦

首次报告时间(2014/11/28)

一、一般资料:

1、  患者女,43岁,体重57kgXX县油漆工人(从业三年余),无烟酒嗜好,无家族性肿瘤病史,住院号:0172063

2、  既往史:既往无高血压、糖尿病、肝炎结核,10余年前有胃溃疡病史,正规治愈,自诉儿时曾患过急性肾炎病史,具体不详。7年前有子宫肌瘤切除术史。

3、  月经史:初潮年龄12岁,经期35,周期28天,末次月经2014.11.20

 

二、主要病史:

4、  患者一年余前无明显原因下出现反复腰痛不适,当时未予以重视,在当地县医院按腰椎间盘突出症予以止痛等对症治疗,症状时好时坏,近两周患者疼痛症状加重,疼痛范围包括颈部、后背部及腰部,伴有上腹部不适,在XX县中医院行腹部CT检查示肝脏多发占位,近一周偶有咳嗽,为干咳,无痰。无胸痛、咯血,无畏寒、发热,无尿频、尿痛及肉眼血尿等症状,大便正常。近期体重下降约3kg

5、  2014.11.18于我院门诊行腹部增强CT示左肾、肝脏、两肺多发占位;双肾壶腹型肾盂;右肾低密度结节;部分腰椎体内异常密度。


三、入院查体:

1、  体温、脉搏、呼吸、血压正常,神清,精神可,全身浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,右侧乳房外下象限可扪及一大小约1cm的可以包块,质韧,无明显压痛。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR72/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,肝脾不大,上腹部无明显压痛,双下肢不肿,NS(-)

2、  KPS90分 能进行正常活动,有轻微症状及体征。

 

四、辅助检查:

1、  实验室检查:血常规,WBC9.88×109/L,N7.91×109/L,Hb135g/l,PLT247×109/L。尿常规,隐血、蛋白质、亚硝酸盐(-),白细胞酯酶(3+)。大便常规+隐血(-)。肝肾功能电解质,TP73.2g/lALB45.8g/lALT25U/LAST18U/LTBIL12.1umol/lDBIL3.3umol/lIBIL8.8umol/lALP218U/LBUN6.36mmol/lCr83umol/lUr301umol/lK4.36mmol/lNa136.9mmol/lCl99.6mmol/l。血栓与止血,PT9.5sFIB4.83g/lD-D1.56ug/mlFDP16.00ug/ml。尿轻链,K 10.10mg/Lλ 3.52mg/L K/λ 2.87

 

2、  肿瘤标记物:肺癌三项,CEA7.85ng/mlNSE18.66ng/mlCYFRA21-1 10.85ng/mlAFP 22.47ng/mlβ-HCG <0.10mIU/mlCA19-9 66.83U/mlCA125 47.49U/ml CA15-3 38.93U/ml

 

3、  双侧乳腺、腋窝淋巴结超声,双侧乳腺增生改变;右乳低回声灶(BI-RADS 4a类);右乳多发囊性及类囊性回声(BI-RADS 2-3类);右乳局部导管增宽;双侧腋窝淋巴结可见。

2 右乳腺彩超,安医大二附院(2014.11.25

4、  胸部CT:左肺下叶占位大小约2.7cm*2.4cmCT值约为37Hu,边界欠清,邻近胸膜受牵拉;双肺多发散在结节,转移可能;纵隔中小淋巴结;扫及肝脏多发异常密度影,建议增强。

5、  ECT:全身多处骨盐代谢增高灶(双侧肱骨、脊柱、双侧多跟肋骨、胸骨、骨盆多处及左侧股骨),考虑转移性骨肿瘤。

4全身骨扫描,安医大二附院(2014.11.20

6、  全椎体MRIC5C7T4T9T12L1L3L5-S1椎体、双侧髂骨及部分附件内多发异常信号,转移可能;C5/6L4/5椎间盘突出;双肺多发异常信号,考虑转移可能;气管隆突下多发异常信号,建议CT检查;肝脏及左肾内异常信号,建议增强检查;右肾小囊肿。

5全椎体MRI,安医大二附院(2014.11.22

7、  2014.11.24B超引导下肺穿刺,取材过少,细胞学查见异型腺上皮细胞。


 6 B超引导下肺穿,安医大二附院(2014.11.24

 入院诊断:

1、左肺占位、左肾占位待查;

左肺癌(原发性,转移性)?左肾占位(原发性,转移癌?);

2、肝占位待查(转移癌?);

3、 多发骨质破坏(转移癌?);KPS90

 

四、入院后治疗:予以甘露醇地米脱水、消肿、新癀片止痛对症处理,并予以唑来膦酸抑制骨质破坏等处理,现患者症状较前好转。

 

五、病史特点:

1、 中年女性,慢性起病,以腰部疼痛为首发症状,疼痛范围及程度呈进行性加重,病程中无明显胸痛、胸闷、咯血、血尿等典型症状,入院查体除右侧乳房可扪及一可疑包块外,余无明显阳性发现。

2、 影像学检查表现为左肺占位、肝脏占位、左肾占位,均非典型的转移癌表现,且病灶均不大,局部症状均不明显。

3、 全身骨质破坏广泛,颈胸腰椎、双侧髂骨及部分附件等多发的病变,但患者一般情况尚可,KPS 90分。

 

六、诊治困难之处:

1. 患者多部位病灶,病理诊断困难。

2. 即使取得病理诊断,各部位病灶的关系(转移性or 原发性)难以明确。

3. 治疗难度较大,患者目前诊断倾向恶性肿瘤,无论发发灶在何处,手术治疗不太可能,在原发灶未知的情况下治疗方案难以全面覆盖。

 

七、讨论的问题:

1、  患者多发病灶,单一病or多发病?进一步的处理?

2、  为明确多部位占位的性质及病理诊断,下一步的病理活检:重复肺穿?肾穿?肝穿?乳腺包块穿刺?骨穿?应优先考虑?

 

 

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