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病例讨论

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疑难病例46
发布时间:2015-04-10   阅读次数:1332次  

疑难典型病例46--膀胱癌复发术后1月,意外前列腺癌,伴泌尿系感染及急性肾功能损害               

 

安徽医科大学第二附属医院肿瘤中心 宋耕

(首次报告日期:2014-10-14)

 

一、 基本信息:高XX,男,64岁,身高174cm,体重68kg,驾驶员,已婚。

二、 既往史:高血压病史10年,服用培哚普利 4mg qd,膀胱癌术后监测血压正常已停药;1993年患结核性胸膜炎,自述治疗近1年后已治愈(用药不详);无糖尿病、乙肝、外伤、药物过敏史;吸烟30年,20支/日,术后已戒烟;无饮酒、家族遗传史。

三、 诊治经过

1、患者2012年12月因间断性肉眼血尿就诊于解放军105医院,膀胱镜:膀胱三角区靠近颈口占位,2012-12-08行TUR-bt术,病理不详,术后吡柔比星膀胱灌注治疗(初一周一次,后改为一月一次至今年8月,剂量不详)。

2、2014年8月于解放军105医院常规复查膀胱镜时发现可疑占位,CT:膀胱壁增厚,与前列腺分界不清,右侧输尿管扩张(图1);再次电切术,但未能完全切除肿瘤组织,建议进一步行全膀胱切除术,病理:膀胱高级别浸润性尿路上皮癌。

图1 盆腔CT(2014-8-12,解放军105医院)

3、入我院泌尿外科,病理会诊:(膀胱占位)浸润性高级别尿路上皮癌。PSA 3.07ng/ml,FPSA  0.52ng/ml;膀胱镜:膀胱三角区及前列腺部电切后改变。2014-08-28行手术,术中见膀胱病灶与前列腺粘连,遂行全膀胱、前列腺切除+回肠代膀胱术,病理:膀胱后壁近前列腺处浸润性高级别尿路上皮癌,免疫组化:肿瘤细胞P504S(+)、PSA(-),基底细胞34βE12(-)、P63(+);前列腺有侵犯,尿道残端内见少量前列腺腺癌(Gleason评分3+3);另送右侧输尿管切缘未见癌,双侧输精管未见癌,双侧精囊腺、膀胱周围淋巴结两枚均未见癌转移,左髂外淋巴结3/4枚(+),另送右髂外淋巴结6/6枚(+)。(联系病理科了解:前列腺未见癌,仅尿道残端内少量前列腺腺癌)。

4、2014-9-12亮丙瑞林 3.75mg+比卡鲁胺50mg qd治疗,2014-9-18出现恶心,呕吐近10次,不能进食,2014-9-19停用比卡鲁胺后未再呕吐,恶心好转,2014-9-20出现发热,有畏寒,体温最高39.4℃,伴纳差、乏力,仅进食少量流质,无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、血尿,腹壁造瘘袋引流尿液外观变浑浊,尿量及大便正常,2014-9-22入我科诊治。术后体重无明显下降。

5、  门诊检查

Ÿ   血常规(2014-09-22):WBC 11.54×109/L,NEUT 9.78×109/L,Hb 105g/L

Ÿ   尿常规(2014-09-22):尿比重 1.035(1.003-1.03),亚硝酸盐 +,蛋白质 3+,隐血 3+,白细胞酯酶 3+

Ÿ   肾功能电解质(2014-09-22):尿酸 413μmol/L(208-428),肌酐 336μmol/L,尿素氮 16.98mmol/L,钠 128.0mmol/L

6、查体:神清,T38.2℃,P101次/分,R23次/分,BP108/83mmHg,皮肤弹性差,浅表淋巴结(-),双肺未闻及啰音,腹部无压痛及反跳痛,肾区叩痛(-),全身无浮肿,直肠指诊未触及肿块。

7、入院诊断

Ÿ   感染性发热 泌尿系来源可能

Ÿ   急性肾功能不全

Ÿ   膀胱癌电切术后复发 膀胱浸润性高级别尿路上皮癌术后(pT4N2M0,IV期)

Ÿ   意外前列腺癌术后(pT1N0M0,I期)

Ÿ   高血压病

Ÿ   发热、纳差、乏力,KPS 80分

8、  辅助检查

Ÿ   肝肾功能电解质(2014-09-24):ALT 103U/L,AST 95U/L,尿酸 451μmol/L,肌酐 415μmol/L,尿素氮 18.08mmol/L

Ÿ   大便常规(2014-09-24):正常

Ÿ   TPSA、FPSA(2014-9-24):正常

Ÿ   肾功能电解质(2014-09-26):尿酸 411μmol/L,肌酐 260μmol/L,尿素氮 14.04mmol/L

Ÿ   肝肾功能电解质(2014-09-29):ALT 119U/L,AST 91U/L,尿酸 304μmol/L,肌酐 182μmol/L,尿素氮 8.61mmol/L,NA 137.1mmol/L

Ÿ   肝肾功能(2014-10-04):ALT 179U/L,AST 95U/L,尿酸 412μmol/L,肌酐 132μmol/L,尿素氮 8.93mmol/L

Ÿ   肝肾功能电解质(2014-10-08):ALT 79U/L,AST 30U/L,尿酸 481μmol/L,肌酐 168μmol/L,尿素氮 10.49mmol/L

Ÿ   血常规(2014-10-13):WBC 8.24×109/L,NEUT 5.25×109/L,Hb 108g/L

Ÿ   尿常规(2014-10-13):亚硝酸盐 +,蛋白质 1+,隐血 1+,白细胞酯酶 1+

Ÿ   肝肾功能电解质(2014-10-13):ALT 39U/L,AST 28U/L,尿酸 422μmol/L,肌酐 152μmol/L,尿素氮 9.49mmol/L

Ÿ   肝脏、双肾、输尿管超声(2014-9-25):肝囊肿,左肾积水(左肾集合系统分离约19mm),左肾结石(8mm),左侧输尿管上段扩张(内见导管回声)。

Ÿ   盆腔CT(2014-10-7):腹壁造瘘呈术后改变,直肠前方陷凹内可疑积液,腹膜后及系膜间多发小淋巴结,右侧鞘膜腔内少许积液(图2)。

图2 盆腔CT(2014-10-7,安医大二附院)

 

表1 手术前后及此次入院肾功能、尿常规变化

 

9、治疗

Ÿ   2014-9-22至2014-9-30:头孢哌酮舒巴坦 1.5 Bid

Ÿ   2014-9-30至2014-10-4:头孢丙烯 0.25 Bid

Ÿ   2014-9-25至2014-9-30:甘草酸二铵 150mg qd

Ÿ   2014-9-25至2014-10-13:还原型谷胱甘肽 1.2 qd

Ÿ   2014-9-30至2014-10-13:异甘草酸镁 150mg qd

Ÿ   2014-10-5至2014-10-13:双环醇 50mg tid

Ÿ   2014-9-24起体温正常,每日尿量约2000ml,血压正常

 

讨论的问题

1、前列腺癌诊断是否有疑问?是否需进一步治疗?

2、肾功能损害的原因?

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