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病例讨论

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疑难病例45
发布时间:2015-04-10   阅读次数:1534次  

疑难典型病例45--75岁女性左下肢疼痛、左股骨粗隆间粉碎性骨折、多发骨病变、PET-CT提示肝内占位但CTMRI、超声未能证实

安徽医科大学第二附属医院肿瘤中心 张明军

(首次报告日期:2014.8.23,修改:2014.10.4

 

1.      一般资料:女,75岁,无业,安徽省桐城市人。

2.      既往史:慢性支气管炎12年,无高血压病、糖尿病、乙肝、肺结核、药物过敏、手术、外伤史;否认吸烟、饮酒、家族遗传史。月经史:13 岁来月经,经期3~4天,月经周期约28天,49岁绝经(至今已26年)。生育史:3-0-2-3。

3.      第一阶段:

  2014.06无明显诱因下出现左下肢疼痛,为持续性刺痛,伴有活动受限,就诊铜陵市人民医院,查体:L4-L5、L5-S1棘突压痛(+),叩击痛(+),左侧髋部无明显压痛。腰椎X线骨密度测定:骨质疏松症。给于补钙、曲马多缓释片止痛治疗,疼痛可以控制。

  2014.07.04意外摔倒,铜陵市人民医院CT:左侧股骨粗隆见骨折,断端分离、错位(图1)。行左股骨粗隆间粉碎性骨折闭合复位PFNA内固定术(图2),术后左下肢疼痛无明显缓解。

  因疼痛缓解不佳,为排除肿瘤可能,该院2014.07.19进一步检查:CA199:276.19u/ml(升高),AFP、CEA、CA125、CA153、铁蛋白正常。胸腹盆CT(2014.07.25):未见明显占位性病变(图3)。


图3  胸腹盆CT未见明显占位(2014.07.25)

 

 

    PET-CT(2014.07.29,解放军105医院):肝左叶近包膜下略低密度影,FD G 代谢异常增高,延迟现像代谢轻度升高(SUV7.6),考虑恶性病变,以原发性肝癌可能大(图4),左侧第9、10腋肋骨皮质断裂,断端FDG代谢轻度增高,考虑骨折可能性大(图5)。

图4  PET-CT:肝左内叶近包膜下略低密度灶,考虑恶性病变(2014.07.29)

图5   左侧第9、10腋肋骨皮质断裂,考虑骨折(2014.07.29)

 

图6     PET-CT (2014.07.29)

4. 第二阶段

  2014.07.30来我院进一步诊治,病程中饮食睡眠及大便正常,小便较多,夜尿5-6次/天,口干,体重下降约7%(59Kg降至55Kg)。

  查体:发育正常,老年面容,营养一般,无贫血貌,双下肢凹陷性浮肿,左下肢明显,左下肢稍有跛行,左腿直腿抬高试验阳性。余无明显阳性体征。

  入院检查

Ø  血常规:红细胞计数 3.10×1012/L,血红蛋白 91g/L,网织红细胞计数 0.082×1012/L(升高),网织红细胞百分比 2.63%(升高),余正常。

Ø  尿常规+尿沉渣:白细胞酯酶 1+,小圆细胞 4.8/ul,上皮细胞 80.7/ul,白细胞 67.9/ul,管型 4.6/ul,细菌 937.9/ul,未分类管型 1.5/ul。大便常规+隐血:正常。

Ø  血生化:钙 1.75mmol/l(2.12~2.58),白蛋白 29.0g/l(35~55),余指标包括血糖正常。

Ø  肿瘤指标:癌胚抗原 6.80ng/ml(0~3.4),甲胎蛋白 1.05ng/ml(0~13.6),糖类抗原19-9 179.60U/ml(0~27)。CA125、CA153正常。

Ø  血免疫球蛋白κ链、λ链及κ/λ正常。尿κ链 12.10mg/L(0~7.1),λ链、及κ/λ正常。

Ø  促卵泡生成素、促黄体生成素、睾酮、孕酮、雌二醇、垂体泌乳素正常。甲状旁腺素(发光法) 105.00pg/ml(10~69)。

Ø  肝脏超声未见异常。

Ø  骶尾椎正侧位片(2014.08.05):腹盆腔大量积气积便,大致观察:骨质疏松;胸腰椎多发椎体变扁,考虑压缩性骨折可能。骶尾椎局部形态欠规则,腰椎侧弯。(图8)

图8    骶、尾椎正侧位片(2014.08.05)

Ø  腹部MRI(2014.08.06):肝脏未见异常。(图7)

 

图7   肝脏MRI(2014.08.06)

  入院后治疗:

Ø  2014.07.30曲马多缓释片 100mg,q12h。

Ø  2014.07.031考虑患者老年女性,左侧股骨颈内固定术后,为预防血栓的发生给阿司匹林肠溶片 0.1 qn口服。

Ø  2014.08.04  唑来磷酸  4mg 静滴

Ø  因疼痛控制不佳,2014.8.7加用氯诺昔康 4mg qd,疼痛缓解

Ø  2014.08.08  要求出院。

  病史特点

Ø  老年女性,绝经26年

Ø  首发症状为左下肢疼痛,曾在外院诊断为骨质疏松,有左侧股骨颈骨折病史

Ø  肿瘤标志物检测,CA199 增高,AFP等正常;血清免疫球蛋白正常;性激素6项检测正常

Ø  甲状旁腺素增高

Ø  PET-CT 提示全身多处骨皮质断裂,FDG代谢轻度增高,肝左叶近包膜下略低密度影,FD G 代谢异常增高(SUV7.6);CT、MRI、超声未见肝脏占位

Ø  骶尾椎正侧位片考虑骨质疏松

 入院诊断

多发性骨病变、左下肢疼痛原因待查

  随访

出院近2个月,病情无明显变化。

  要讨论的问题:

1.   肝脏CT、超声、MRI未见明显异常,PET-CT肝左内叶近包膜下略低密度灶,考虑恶性病变。谁更可靠,理由?

2.   肿瘤标志物仅CA19-9 179.60U/ml027),且院内外均高于正常。尿κ链 12.10mg/L07.1)、甲状旁腺素(发光法) 105.00pg/ml1069)亦高于正常,有何意义?

3.   多发性骨病变如何解释?有骨质疏松症可能?

4.   患者是否有恶性肿瘤可能,如果有,最可能的原发病灶在何处?

5.   患者为75岁女性,本人及家人治疗意愿不强,不同意有创性检查,即便同意,成功获取标本的可能性也不大。面对此种情况,应采取什么样的诊治策略?

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