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疑难病例44--第二次报告
发布时间:2015-04-03   阅读次数:1916次  

疑难典型病例44--左耳后及耳内肿瘤反复发作侵犯同侧咽旁组织-病情补充

后开凤 中国科学院合肥物质研究院肿瘤医院

2014/10/20

 

l  患者2013.1因发现左耳后肿块于蚌埠医学院一附院行“左腮腺炎性肿块切除术”,术中发现左腮腺下极靠内侧2cm×2cm囊实性肿块,内有脓性样物,切除部分受侵犯腮腺组织,其深面有窦道通向后耳道方向,因无法完整切除,留置引流管。病理:左腮腺炎性肿块。

l  2013.8左耳后肿块复发,2013.9安医大一附院行"左颞骨部分切除+左分区性颈清+左侧颞骨、颈椎旁病变切除+转移肌瓣组织瓣修复术。术后出现轻度面瘫和眩晕。病理(图1-4):(耳后肿物)鳞状上皮不规则增生,部分轻度异型,间质较多急慢性炎细胞浸润,局灶脓性渗出物,恶性肿瘤缺乏依据;(左外耳道后壁)鳞状上皮呈低级别上皮内瘤变,间质急慢性炎细胞浸润;(左外耳道)鳞状上皮乳头状瘤,部分区域上皮呈中重度非典型增生;(左中耳)鳞状上皮不规则增生,部分细胞生长活跃,核轻度异型,间质散在急慢性炎细胞浸润,并见少量多核巨细胞;灰白碎组织1.3cm*0.3cm大小,镜下为角化物,符合胆脂瘤。送检组织内检及淋巴结14枚,均为慢性炎。出院诊断:左侧颞骨胆脂瘤。


1. 左耳后肿块、颈部淋巴结               2.左中耳组织病理报告

病理报告(2013.8,安医大一附院)         2013.8,安医大一附院)

  

3. 左外耳道后壁组织病理报告            4. 左外耳道组织病理报告

2013.8,安医大一附院)               2013.8,安医大一附院)

l  2014.4左耳后肿块再次复发,中科院合肥研究院肿瘤医院行针吸细胞学(图5):大量炎性细胞及鳞状上皮细胞,部分细胞明显异形,建议活检。头颅MRI:左侧颞骨区及耳后异常信号,考虑术后复发并感染可能;双侧颈鞘内多发中小淋巴结影。因无症状未接受治疗。

5. 左耳后肿块针吸细胞学报告(2014.4,中科院合肥研究院肿瘤医院)

l  2014.8左面颈部疼痛和轻度张口受限,疼痛影响睡眠,耳后肿块无明显变化。

l  体检:左眼睑轻度下垂,左耳听力下降,口角右偏,伸舌居中。左外耳道闭锁处0.5cm×0.5cm不规则肿块,左耳后2cm×2cm皮下肿块,质软偏韧、无压痛、活动可、边界不甚清楚,肿块表面见一窦道粘附少量血性分泌物。左锁骨上可扪及一枚淋巴结,大小约0.8cm×0.8cm,质韧,无压痛,活动良好,边界清。此外无其他病理征象。

l  重要辅助检查:左颈淋巴结细针穿刺细胞学(图6):查见大量淋巴浆细胞,细胞大小不一,淋巴瘤待排。MRI(图7-10):左侧颞骨岩部及周围、左侧乳突内异常信号,左耳后结节灶,考虑肿瘤术后复发;左侧咽旁间隙异常信号,考虑转移性病变可能;双侧颈动脉鞘旁多发肿大淋巴结;枢椎内异常信号,与2014.4大致相仿;胸腹部CT:右肺胸膜下少许小结节;慢支肺气肿;左肺下叶纤维化灶;肝左叶囊肿(图11)。两次耳后窦道分泌物细菌培养均阴性。

6. 左颈部淋巴瘤待排细胞学报告

2014.8,中科院合肥研究院肿瘤医院)

        

      图7. 头颈部水平位STIR                    8. 颈部水平位STIR

左乳突内+咽旁病灶2014.8.                   左侧乳突内病灶2014.8

 

9. 颈部水平位 STIR                   10. 头颈部冠状位 STIR

左侧咽旁病灶2014.8                  左乳突内病灶及左颈淋巴结2014.8

11. 腹部CT肝囊肿2014.8

l  入院诊断:左耳道胆脂瘤术后复发?咽部病灶性质待查(肿瘤侵犯);KPS 90分。

l  入院后治疗:抗感染、止痛治疗和左侧乳突旁及咽旁病灶精确放疗,设野GTV为左侧颞骨岩部、左乳突内、左侧咽旁及左耳后病灶。放疗前行抗感染、止痛治疗一周后耳后肿块质地变软,体积轻度减小,窦道分泌物有所减少,左面颈部疼痛较明显改善。鉴于病灶性质不明确,放疗靶区和剂量难以把握,起初DT:95%PTV30Gy/15F,后更改为DT:95%PTV50Gy/25F。

l  放疗至DT 46Gy/23F,复查MRI(图12-14):对比放疗前,左侧咽旁病灶有所好转,左侧颞骨岩部及周围、左侧乳突内、左耳后异常信号大致相仿。现放疗结束后两周,随访告知一般情况良好,左耳后窦道仍少量分泌物,无明显面颈部痛。

12. 头部水平位 STIR                  13. 颈部水平位 STIR

      左侧乳突内病灶2014.9                 左侧咽旁病灶2014.9  

14. 头颈部冠状位 STIR

左乳突内病灶、左颈淋巴结2014.9

l  治疗后复查:见图15-20

15. 头部水平位 STIR                    16. 头部水平位 STIR

左乳突内病灶(治疗前, 2014.8          左乳突内病灶大致相仿(治疗后, 2014.9

 

17. 颈部水平位 STIR                    18. 颈部水平位 STIR

左侧咽旁病灶(治疗前, 2014.8          左侧咽旁病灶明显缩小(治疗后, 2014.9)     

19. 头颈部冠状位 STIR                   20. 头颈部冠状位 STIR

左乳突内病灶及左颈淋巴结              左乳突内病灶大致相仿、左颈淋巴结

(治疗前, 2014.8                        明显缩小(治疗后, 2014.9

 

注:患者未行耳后肿块、咽部病灶及颈部淋巴结活检原因:前者主要考虑近一年半内该部位数次手术,入院时局部合并炎症,再次手术可能难以愈合;本人及家属均不同意鼻咽镜检查;左锁骨上淋巴结针吸细胞学“淋巴瘤待排”诊断与既往数次组织病理诊断明显不符,且仅约0.8cm×0.8cm大小,活动,边界清,临床考虑颈部淋巴结炎性增生可能性大,故未行活检。该淋巴结抗感染两周后触诊明显减小,现密切随访中。

 

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