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病例讨论

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疑难病例44
发布时间:2015-04-03   阅读次数:1234次  

 

疑难典型病例44--左耳后及耳内肿瘤反复发作侵犯同侧咽旁组织

后开凤 中国科学院合肥物质研究院肿瘤医院

 

一般特征:男,62岁,已婚,安徽涡阳人,务农。

病史简介:

l  2013.1首次发现左耳后肿块一枚,大小约2cm*2cm,质韧,无压痛,固定,边界欠清,某三甲医院行"左炎性肿块切除术",术中发现左腮腺下极内侧2cm×2cm囊实性肿块,内有脓性样物,受侵犯腮腺深面有窦道通向后耳道,病理不详。

l  2013.8左耳后肿块复发,颅底CT:左侧颞骨乳突部骨质连续性中断,鼓室、鼓窦及乳突气房内见软组织密度影。2013.9该院行"左颞骨部分切除+左分区性清扫+左侧颞骨、颈椎旁病变切除术"。病理:(左外耳道后壁)鳞状上皮呈低级别上皮内瘤变,间质急慢性炎细胞浸润;(左外耳道)鳞状上皮乳头状瘤,部分区域上皮呈中重度非典型增生;(左中耳)鳞状上皮不规则增生,部分细胞增生活跃,轻度异型;(耳后肿物)鳞状上皮不规则增生,部分轻度异型,间质较多急慢性炎细胞浸润,局灶脓性渗出物,恶性肿瘤缺乏依据;颈部淋巴14枚,镜下为角化物符合胆脂瘤。

l  2014.4左耳后肿块再次复发,肿块针吸细胞学:大量炎性细胞及鳞状上皮细胞,部分细胞明显异形。头颅MRI:左侧颞骨区及耳后异常信号,考虑术后复发并感染可能;双侧颈鞘内多发中小淋巴结影。因无症状未接受诊治。

l  2014.8左面颈部疼痛和轻度张口受限,疼痛影响睡眠,耳后肿块无明显变化。

l  体检:左眼睑轻度下垂,左眼视力下降,左耳听力丧失,口角左偏,伸舌居中。左外耳道闭锁处0.5cm×0.5cm不规则肿块,左耳后2cm×2cm皮下肿块,质软偏韧、无压痛、活动可、边界不甚清楚,肿块表面见一窦道粘附少量血性分泌物。左锁骨上可扪及一枚淋巴结,大小约0.8cm×0.8cm,质韧,无压痛,活动良好,边界清。此外无其他病理征象。

l  辅助检查:肿瘤标志物、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、肝炎相关检查均正常;左颈淋巴结细针穿刺细胞学:查见大量淋巴浆细胞,细胞大小不一,淋巴瘤待排;MRI(图1-4):左侧颞骨岩部及周围、左侧乳突内异常信号,左耳后结节灶,考虑肿瘤术后复发;左侧咽旁间隙异常信号,考虑转移性病变可能;双侧颈动脉鞘旁多发肿大淋巴结;枢椎内异常信号,与2014.4大致相仿;胸腹部CT:右肺胸膜下少许小结节;慢支肺气肿;左肺下叶纤维化灶;肝左叶囊肿。

l  入院诊断:左耳道胆脂瘤术后复发?咽部病灶性质待查(肿瘤侵犯);KPS 90分。

l  入院后治疗:抗感染、止痛、左侧乳突旁及咽旁病灶精确放疗,治疗后疼痛明显好转,左耳旁窦道分泌物明显减少。目前放疗仍在进行。

 


                     图1. 头部水平位 STIR                            2. 颈部水平位 STIR

               左侧乳突内病灶                                     左侧咽旁病灶


    

                     图3. 头颈部冠状位 STIR                         4. 头颈部水平位 STIR

                       左侧乳突内病灶及左颈淋巴结                    左乳突内+咽旁病灶


 

要讨论的问题:

1.        患者是否可确诊为胆脂瘤、术后复发

2.        胆脂瘤的治疗

 

 

 

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